[CAPA] 원인분석 시 '휴먼에러'를 넘어서기 위한 방법

CAPA를 수행하며 원인분석을 할 때에 단순히 '휴먼에러'라고 치부하고 끝내기보다는 그 오류의 원인을 분석하고 해결책을 제시하는 것이 중요합니다. 이러한 오류의 유형과 이에 대한 적절한 대응책을 살펴보겠습니다.

1. 인지적 오류(Thinking Error)
이 오류는 주로 지식이나 규칙을 잘못 적용했을 때 발생합니다. 의료기기 사용 중 경험이 부족하거나 적절한 절차를 숙지하지 못한 경우 발생할 수 있습니다.
이러한 오류를 줄이기 위해서는 현장의 피드백을 반영하여 절차를 새롭게 업데이트하거나 개선해야 합니다. 또한, 실제 사용 상황에 맞춘 도구 개선과 함께, 장비 사용자에 대한 지속적인 교육과 훈련이 필수적입니다. 예를 들어, 새로운 기기의 도입 시 사용법에 대한 정기적인 교육 프로그램을 마련하는 것이 효과적입니다.

2. 행동적 오류(Action Error)
행동적 오류는 주로 실수나 기억력의 한계에서 비롯됩니다. 자주 발생하는 실수(Commission error)나 특정 절차를 빠뜨리는 실수(Omission error)가 이 범주에 속합니다. 의료기기를 다루는 과정에서 불필요한 중단이나 방해로 인해 중요한 단계를 빠뜨리거나 실수하는 상황이 발생할 수 있습니다.
이 경우 충분한 시간과 자원을 제공하는 것이 중요합니다. 특히, 방해 요소를 최소화하고 체크리스트를 활용하여 실수를 예방하는 방법이 효과적입니다. 또한, 교차 확인(cross-checking) 절차를 통해 오류를 방지하는 방법도 권장됩니다.

 

3. 위험 기반 오류(Risk-based Error)
의도적인 오류로 분류되는 이 유형은 주로 시간 부족, 절차적 편의성, 혹은 잘못된 인식에서 비롯됩니다. 예를 들어, 절차를 따르지 않고도 문제가 생기지 않을 것이라는 잘못된 인식이 형성되면 위험 기반 오류가 발생할 가능성이 높아집니다.
이러한 오류를 줄이기 위해서는 조직 내의 안전 및 품질 문화를 강화하는 것이 중요합니다. 또한, 비현실적인 업무량이나 과도한 시간 압박을 개선하고, 절차를 간소화하더라도 안전이 최우선임을 강조하는 인센티브 시스템이 필요합니다.